在门诊和网络上,经常有人问到椎间盘突出的问题,也经常拿着CT、MRI给我看,并告诉我他的椎间盘突出了,咨询该如何处理,是否要摘除。“椎间盘突出”成了目前广为人知的一个医学词汇,普及 率之高让人咋舌,几乎是一提腰腿痛马上就会有人说腰椎间盘突出。真相是这样吗?椎间盘突出是腰腿痛的万恶之源吗?椎间盘突出真的如此普遍吗?为什么椎间盘突出如此热门呢?椎间盘突出如此惹是生非,让人生厌,又该如何处理它呢?

椎间盘是存在于相邻两个椎体之间的由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。透明软骨覆盖于椎体上下面骺环中间的骨面形成软骨板。上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。纤维环由胶原纤维束和纤维软骨构成,位于髓核的四周。纤维环的纤维束相互斜行交叉重叠,使纤维环成为坚实的组织,能承受较大的弯曲和扭转负荷。椎间盘的功能主要在于联结上下两个椎体,维持侧方关节突一定的距离和高度,保持椎间孔的大小;使椎体间有一定活动度;通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力,缓冲脊柱压力,使椎体表面承受相同的压力。打个形象的比喻:椎间盘好比螺丝垫子,没有垫子,螺丝拧不紧还晃荡。

椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于周围或椎管内。由于纤维环的前侧及两侧较厚,而后侧较薄,纤维环的前部有强大的前纵韧带,后侧的后纵韧带较窄、较薄,因此,髓核遭受异常巨大应力后容易向后方椎管内突出,形成影像学上的椎间盘突出。

这只是一种病理改变,非常多见,就像脸上出现皱纹,头发发白一样。根据文献报道,无症状的人群中,腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描,年龄14-82岁,平均46.3岁,结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。Spine 杂志有研究还显示,30岁以下无症状的志愿者中,40%存在椎间盘退变,50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。

既然如此,为什么椎间盘突出会背负恶名呢?

1929年Dandy首次临床报告椎间盘突出,1934年Mixter报道了突出的椎间盘与坐骨神经的关系,临床医生开始关注椎间盘组织。20世纪90年代后,由于CT、MRI的出现和普及,人们可以比较直观的看到椎间盘突出与脊髓神经的关系后,突出的椎间盘终于无比形象的站在了众人的面前,由此掀起了椎间盘突出热。人们可以形象的看到椎间盘突出,加上神经根就在他的旁边,突出的椎间盘往往会撞到神经根的腰,眼见为实,自然而然椎间盘突出就和腰腿痛开始画等号,椎间盘突出和椎间盘突出症就没有了区别。但事实和真相却不是这么简单。

椎间盘突出症,是指由于椎间盘突出压迫、刺激相邻脊髓或脊神经根,从而产生相应的神经支配区症状,如腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。诊断标准由McCulloch教授提出后一直沿用至今。诊断标准有5条,①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;⑤与临床表现相符的影像学特征。

根据上述诊断标准,腰椎间盘突出症的诊断不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症也是值得商榷的。

腰椎间盘突出不是腰腿痛的代名词,腰腿痛的治疗更不能仅仅盯着突出的椎间盘。但在腰椎间盘突出症的治疗上是否一切了之,万事大吉呢?2007年北美脊柱外科主席R.D.Guyer对于腰椎间盘突出症治疗状况发表的观点认为“尽管近些年新的治疗方法层出不穷,医疗费用不断成倍增加,但临床效果并没有随之显著提高”。Weber等学者发现,手术可以在短时间内取得良好的效果,一般四年之后,保守治疗和手术治疗的效果已经没有任何差别。原因在于摘除突出的椎间盘组织后,会造成脊柱的不稳定,即使采取融合、椎间盘置换的措施,也会造成相邻脊柱节段的稳定性变化。腰椎间盘突出症的治疗重点应该是恢复脊柱的稳定性,无论是手术治疗还是保守治疗都应该以此为目的,才能取得长期稳定的优良效果。

如果有以下几种原因,可以选择手术治疗:⑴已经做过正规的保守治疗,但还是会疼痛并且严重影响日常生活;⑵症状一直反复发作,治疗效果差;⑶严重的进行性神经损害症状和体征;⑷因剧烈疼痛希望可以止痛,早点回归工作和生活。

治疗腰椎间盘突出症,重点在于解决脊柱稳定性的问题和脊柱周围肌肉张力的问题。脊柱周围肌肉力量均衡稳定了,椎体间的压力就会减轻,椎间盘受到异常应力就会减小,受力均衡,进一步突出的概率就极大降低。同时,由于椎间盘组织的存在,还会分担一部分脊柱的应力,避免脊柱出现继发的应力集中。

微整复疗法在治疗腰椎间盘突出症时,通过调整脊柱空间结构和周围肌肉张力,在脊柱结构和脊柱活动度的根本上提高了脊柱稳定性。微整复疗法通过调整腰椎结构转移椎体间的应力集中,重点解决突出的椎间盘、椎间孔和神经根之间的空间问题,而不是让突出的椎间盘回纳,也就是为受到挤压的神经根让出空间,避免椎间盘进一步突出,同时解除脊柱周围肌肉的异常应力和痉挛,避免神经根的活动性受到肌肉的卡压和钳制,可以迅速缓解椎间盘突出引发的疼痛和神经症状,恢复脊柱的活动性。

绝大部分的腰椎间盘突出症可以通过保守治疗而痊愈。有学者发现,突出的椎间盘,尤其是脱出到椎管并游离的椎间盘,往往会在几个月或更长时间后逐渐缩小,甚至消失的无影无踪,伴随的麻木、疼痛、无力等症状也会逐渐改善或消失。有时影像资料看到有些老年人的椎间隙很窄,基本消失,但并未看到椎管内有突出或游离的椎间盘组织,就是这种原因造成的,本质是由于机体本身的自噬作用完成的。

所以,大多数的椎间盘切除术都是可以避免的,并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状,希望尽早恢复,可以考虑手术治疗。总的来说,手术是安全的,并发症的发生率也较低,通过手术通常能更快更大程度地改善症状;非手术也很安全,除非出现马尾综合征以及进行性加重的神经损害,选择非手术治疗,最终也能获得较好的结果。另外,对于存在腰椎间盘突出,但伴有非特异性腰痛的患者,请不要以腰椎间盘突出的名义,把椎间盘给切了,这样只会造成脊柱的不稳定,使脊柱的退变加速。

国内的专著、中文文献,甚至教科书,大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息,然而,脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志,曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价,结论认为,急性腰痛时卧床休息患者的疼痛、功能康复程度与继续保持日常活动相比要少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。 (供稿人 魏美钢)